Cervical cancer morbidity and mortality have decreased substantially during the last 50 years mostly due to success-ful organized or opportunistic screening with Pap cytology in high and middle income countries. In many low income countries Pap cytology screening is yet to be effectively implemented or has failed to reduce cervical cancer rates to an appreciable extent. The fact that infection with certain human papillomavirus (HPV) types is now recognized as a necessary cause of this disease has led to new research fronts on prevention of cervical cancer. Testing for HPV DNA has shown great promise as a screening tool with better sensitivity but somewhat lower specificity than Pap cytology. In combination with the latter, HPV testing has the potential to improve the negative predictive value of cytology, thus allowing for increased testing intervals, which would lower program costs with acceptable safety. Advances in cytology processing and automation have also led to new screening approaches that are increasingly gaining acceptance in high and middle income countries. For low income countries, visual inspection with acetic acid has proven to be an effective alternative to conventional Pap cytology, especially in settings where no screening programs have been implemented. Concerning primary prevention of cervical cancer, recent research on the safety and efficacy of candidate prophylactic vaccines against HPV have shown very promising results with nearly 100% efficacy in preventing persistent infections and development of cervical cancer precursors. However, policy makers are strongly cautioned to avoid deferring decisions concerning the implementation of cervical cancer screening under the expectation that a successful vaccine could obviate the need for secondary prevention strategies.

La morbilidad y mortalidad de cáncer cervical ha decrecido sustancialmente durante los últimos 50 años, debido principalmente a programas organizados de detección oportuna de cáncer basados en citología, particularmente en países con altos y medianos ingresos. Sin embargo, en muchos países de bajos ingresos el programa de detección oportuna de cáncer basado en citología apenas está siendo implantado correctamente o tiene fallas, por lo que no se puede apreciar el alcance para reducir las tasas de este cáncer. El hecho es que la infección con ciertos tipos de virus de papiloma humano es ahora reconocida como una causa necesaria de la enfermedad, lo que ha conducido a nuevas investigaciones frente a la prevención del cáncer cervical. Las pruebas de ADN del virus del papiloma humano se han mostrado como una herramienta prometedora con gran sensibilidad, pero con especificidad más baja que la citología. En combinación con citología ginecológica, la prueba del virus del papiloma humano tiene potencial para mejorar el valor predictivo negativo de la prueba convencional, permitiendo incrementar los intervalos de periodicidad de la misma y poder disminuir los costos del programa con seguridad aceptable. Los avances en el procesamiento de la prueba de citología y automatización de pruebas que determinan ADN del virus, han permitido nuevas propuestas de tamizaje lo que incrementa cada vez más su aceptación en países de altos y medianos ingresos. Para países de bajos ingresos, se ha probado que la inspección visual con ácido acético es una alternativa efectiva para la citología convencional, especialmente observada en sitios en los que los programas de tamizaje no han sido organizados. Referente a la prevención primaria del cáncer cervical, investigaciones recientes sobre seguridad y eficacia de la vacuna profiláctica contra el virus del papiloma humano han mostrado resultados muy prometedores con una eficacia cercana a 100% en prevención de infecciones persistentes y desarrollo de lesiones precursoras de este cáncer. Sin embargo, las políticas generadas son fuertemente cautelosas para evitar decisiones aplazadas, concernientes a la implantación del tamizaje del cáncer cervical bajo la expectativa de que la vacuna podría obviar la necesidad de estrategias de prevención secundaria.

Cervical cancer morbidity and mortality have decreased substantially during the last 50 years mostly due to success-ful organized or opportunistic screening with Pap cytology in high and middle income countries. In many low income countries Pap cytology screening is yet to be effectively implemented or has failed to reduce cervical cancer rates to an appreciable extent. The fact that infection with certain human papillomavirus (HPV) types is now recognized as a necessary cause of this disease has led to new research fronts on prevention of cervical cancer. Testing for HPV DNA has shown great promise as a screening tool with better sensitivity but somewhat lower specificity than Pap cytology. In combination with the latter, HPV testing has the potential to improve the negative predictive value of cytology, thus allowing for increased testing intervals, which would lower program costs with acceptable safety. Advances in cytology processing and automation have also led to new screening approaches that are increasingly gaining acceptance in high and middle income countries. For low income countries, visual inspection with acetic acid has proven to be an effective alternative to conventional Pap cytology, especially in settings where no screening programs have been implemented. Concerning primary prevention of cervical cancer, recent research on the safety and efficacy of candidate prophylactic vaccines against HPV have shown very promising results with nearly 100% efficacy in preventing persistent infections and development of cervical cancer precursors. However, policy makers are strongly cautioned to avoid deferring decisions concerning the implementation of cervical cancer screening under the expectation that a successful vaccine could obviate the need for secondary prevention strategies.

La morbilidad y mortalidad de cáncer cervical ha decrecido sustancialmente durante los últimos 50 años, debido principalmente a programas organizados de detección oportuna de cáncer basados en citología, particularmente en países con altos y medianos ingresos. Sin embargo, en muchos países de bajos ingresos el programa de detección oportuna de cáncer basado en citología apenas está siendo implantado correctamente o tiene fallas, por lo que no se puede apreciar el alcance para reducir las tasas de este cáncer. El hecho es que la infección con ciertos tipos de virus de papiloma humano es ahora reconocida como una causa necesaria de la enfermedad, lo que ha conducido a nuevas investigaciones frente a la prevención del cáncer cervical. Las pruebas de ADN del virus del papiloma humano se han mostrado como una herramienta prometedora con gran sensibilidad, pero con especificidad más baja que la citología. En combinación con citología ginecológica, la prueba del virus del papiloma humano tiene potencial para mejorar el valor predictivo negativo de la prueba convencional, permitiendo incrementar los intervalos de periodicidad de la misma y poder disminuir los costos del programa con seguridad aceptable. Los avances en el procesamiento de la prueba de citología y automatización de pruebas que determinan ADN del virus, han permitido nuevas propuestas de tamizaje lo que incrementa cada vez más su aceptación en países de altos y medianos ingresos. Para países de bajos ingresos, se ha probado que la inspección visual con ácido acético es una alternativa efectiva para la citología convencional, especialmente observada en sitios en los que los programas de tamizaje no han sido organizados. Referente a la prevención primaria del cáncer cervical, investigaciones recientes sobre seguridad y eficacia de la vacuna profiláctica contra el virus del papiloma humano han mostrado resultados muy prometedores con una eficacia cercana a 100% en prevención de infecciones persistentes y desarrollo de lesiones precursoras de este cáncer. Sin embargo, las políticas generadas son fuertemente cautelosas para evitar decisiones aplazadas, concernientes a la implantación del tamizaje del cáncer cervical bajo la expectativa de que la vacuna podría obviar la necesidad de estrategias de prevención secundaria.

This article reports on a large longitudinal study, begun in 1993, of the natural history of human papillomavirus (HPV) infection and cervical neoplasia in a population of low-income women in São Paulo, Brazil, a city with one of the highest risks worldwide for cervical cancer. Known as the Ludwig-McGill cohort study, the epidemiological investigation focuses on persistent infection with oncogenic HPV types as the precursor event leading to cervical neoplasia. The objectives of this study are to: 1) study the epidemiology of persistent cervical HPV infection in asymptomatic women, 2) investigate whether persistent HPV infection increases risk of low-grade and high-grade cervical lesions, 3) search for determinants of persistent HPV infection, 4) search for molecular variants of HPV that may be associated with an increased risk of lesions, 5) investigate whether viral burden is correlated with persistent infections and with lesion risk, 6) study the antibody response to HPV as a predictor of persistence and lesion progression, and 7) examine the role of HLA typing and codon 72 p53 gene polymorphism in mediating HPV persistence and lesion severity. The study accrued 2 528 female subjects through March 1997. Subjects were followed up every 4 months in the first year, with twice-yearly return visits to take place in subsequent years. Participants undergo a questionnaire-based interview, have a cervical specimen taken for Pap cytology and HPV testing, and have a blood sample drawn for HPV antibody testing. A cervicography is performed once in the first year and every two years thereafter. In this article we describe the design and methods of the study, provide baseline cohort characteristics, and present a preliminary assessment of the prognostic value of baseline HPV status.

Este artículo describe un amplio estudio longitudinal, iniciado en 1993, acerca de la historia natural de la infección por papilomavirus humanos (PVH) y las neoplasias cervicales en una población de bajos recursos económicos de São Paulo, Brasil, una de las ciudades con mayor riesgo de cáncer cervical en todo el mundo. Esta investigación epidemiológica, conocida como el estudio de cohorte Ludwig-McGill, se centra en la infección persistente por tipos oncogénicos de PVH como el acontecimiento precursor que conduce a la neoplasia cervical. Sus objetivos consistieron en: 1) estudiar la epidemiología de la infección cervical persistente por PVH en mujeres asintomáticas; 2) investigar si la infección persistente por PVH incrementa el riesgo de lesiones intraepiteliales escamosas cervicales de bajo y alto grado; 3) identificar los determinantes de la infección persistente por PVH; 4) buscar variantes moleculares de los PVH que puedan estar asociadas a un aumento del riesgo de lesiones; 5) determinar si la carga vírica está correlacionada con la infección persistente y el riesgo de lesiones; 6) averiguar si la respuesta de anticuerpos frente a los PVH permite predecir la persistencia de la infección y la progresión de las lesiones, y 7) investigar el papel de los tipos HLA y del polimorfismo del codón 72 del gen p53 como mediadores de la persistencia de los PVH y de la gravedad de las lesiones. Hasta marzo de 1997 se reclutaron 2 528 mujeres que fueron examinadas cada cuatro meses en el primer año y cada seis meses en los años subsecuentes. Las participantes se someten a una entrevista basada en un cuestionario; a la obtención de una muestra cervical para citología de Papanicolaou y detección de PVH, y a la extracción de una muestra de sangre para identificar anticuerpos anti-PVH. Además, en el primer año se les realiza una cervicografía, que después se repite cada dos años. En este artículo se describen el diseño y los métodos del estudio, se presentan las características basales de la cohorte y se realiza una evaluación preliminar del valor pronóstico del estado basal de los PVH.